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タイトル

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直腸難治性縫合不全瘻孔部をOTSC® システムで内視鏡的に閉鎖した1例
医師名 斉田 芳久先生
所属
(執筆当時)
東邦大学医療センター大橋病院 外科

■はじめに
直腸術後の縫合不全は直腸癌低位前方切除術後の約1割に発生する合併症である1)。近年ではIVR手技の向上により保存的に治療可能に なってきているが、一度治癒した縫合不全もその約2割が再度リークすることが報告2)されており、難治性の縫合不全の治療は困難であ る。今回一旦保存的に治癒した直腸癌術後の縫合不全が再燃し 17インチ サマータイヤ セット【適応車種:フォレスター(SH系)】WEDS レオニス グレイラ アルファ BMCミラーカット 7.0Jx17Bluearth RV-02 225/55R17 XL、難治性であった症例に対して新しい瘻孔閉鎖用の内視鏡治療機器である OTSC®システムにより瘻孔を閉鎖し有効であった一例を経験したので報告する。

■症例
78歳男性、2010年11月に呼吸苦のため入院し、循環器内科にて心房細動と急性心不全と診断。また貧血精査にてあり、胃角に0 -Ⅱc病変、

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、およびS状結腸および直腸Raに2型進行癌病変認めた。ともに生検にて腺癌であり、12月に開腹にて幽門側胃切除術、S状結腸を含めた低位前方切除術および回腸ストーマ造設術を施行した。術後第7病日に縫合不全を発症したが、骨盤膿瘍のドレナージで行い、膿瘍腔は徐々に縮小し1月には挿入されていたネラトンを抜去した。その間にうつ状態となり、食事摂取できず栄養状態不良であったが、精神科およびTPN管理などにより、徐々に栄養状態が改善、5月に回腸ストーマ閉鎖術施行 、術後経過良好であり、明らかな合併症なく、5月に退院された。病理所見は胃:T1,N0→StageⅠA GIBSON ハイエース 200系 1-4型 標準ボディ リアゲートスポイラー 塗装済 [1E2]ダークグレーマイカメタリック 塗装済み、S状結腸:T2,N0→StageⅠ、直腸:T3,N0→StageⅡであった。9月には頭部から転倒して頭部左前頭葉内側の血腫を発症したが保存的に治療されている。
それ以降外来で経過観察され明かな再発・転移や炎症所見は認めなかったが 15インチタント カスタムL350、360系HOT STUFF シュティッヒ レグザス フューラー メタリックブラックポリッシュ/アンダーカットポリッシュ 4.5Jx15ヨコハマ エコス ES31 165/55R15、うつ病と胃切除後のため常に栄養状態は不良であった。PSは2-3程度。2012年2月に嘔吐転倒にて他院に入院、神経学的異常は認めなかったものの炎症反応上昇ありCTで骨盤内膿瘍を認め当科へ転院となった。精査で前回の縫合不全部位からの骨盤内膿瘍が再発症しており、経肛門的にドレナージ術を施行し炎症所見は改善した。しかし膿瘍の縮小や縫合不全部位の閉鎖は困難であるため、瘻孔部位の閉鎖目的に今回OTSC®システムによる瘻孔の閉鎖を行った。

■治療経過
転院時にはPS4と全身状態は非常に悪化。骨盤造影CT検査、内視鏡検査、造影検査で直腸縫合不全部に持続する大きな骨盤内膿瘍を認めた。内視鏡からガイドワイヤーを膿瘍腔に挿入後にドレナージチューブを膿瘍腔に留置した。その後炎症所見は消失、膿瘍腔も縮小はするが依然残存していた。ドレナージ後4週間でも瘻孔部の閉鎖傾向を認めないためOTSC®システムにて瘻孔部の閉鎖を行った。使用したのはOTSC®システム 10mm type tで、Ovesco Endoscopy AG社製(国内の販売元はセンチュリーメディカル株式会社)である。まず大腸内視鏡で瘻孔部の洗浄と観察の後に、一旦内視鏡を抜去、OTSC®システムのアプリケーターキャップとハンドホイールをマウントした後に瘻孔部観察しながらネラトンを抜去(Fig.1)、瘻孔部にOTSC®Anchorを挿入して把持(Fig.2)、Anchorの牽引(Fig.3)と内視鏡の吸引で瘻孔部をキャップに引き込んだ状態でクリップを留置した。瘻孔部が完全に閉鎖された。(Fig.4・5)造影検査でも瘻孔の閉鎖が確認された。(Fig.6)瘻孔閉鎖翌日に38℃の発熱を認めたが一日で解熱した。その後は炎症所見無く、骨盤CTでも膿瘍は消失した。留置後2週間の大腸内視鏡検査ではクリップは瘻孔部位から肛門側にずれていたが内視鏡および造影で瘻孔部は閉鎖していた。留置後1ヵ月目の現在 18インチ サマータイヤ セット【適応車種:ステップワゴン スパーダ(RK6 4WD)】WEDS レオニス CH パールブラックミラーカット 7.0Jx18トランパス mpZ 215/45R18、経鼻栄養を開始しているが膿瘍腔の再燃は認めていない。

■考察

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、ご了承ください。
 
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